健康診断専用お申込みフォーム | 千葉衛生福祉協会

健康診断専用お申込みフォーム

予約について

当センターの健康診断は、すべて【完全予約制】となっております。
3カ月前より予約開始になりますのでご了承下さい。
ご予約は、本申込フォームまたはお電話にて受け付けております。
なお、ご加入の健康保険組合や、お住まいの市区町村(国民健康保険)によっては、事前に申し込みが必要となる場合や 受診されるご本人様から直接お申し込みいただけない場合がございます。
その場合は、職場のご担当者様や保険者様、代行機関様を通じてのお手続きが必要となります。
ご自身でご予約いただけるかご不明な場合は、事前にご確認いただくか、 お電話にてお問い合わせくださいますようお願い申し上げます。

事前にご準備いただくもの

・「マイナ保険証」または「資格確認書」の情報(保険者名称、保険者番号、記号、番号、被保険者・被扶養者区分)をご準備ください。
※マイナ保険証をご利用の方は、スマートフォン(マイナポータルアプリ等)や、あらかじめお控えいただいた健康保険情報(資格情報のお知らせ等)をご確認ください。

お申込みから受診までの流れ

お申込みから受診までの流れ
お申込みから受診までの流れ

注意事項

・本フォームからのお申込みのみでは予約確定とはなりません。
 当センターにて内容を確認のうえ、後日お送りする「予約確定メール」をもって確定となります。
・フォーム入力途中で画面を閉じたり、戻る操作を行うとエラーになる場合があります。
 必ず最後まで入力を完了し、「送信」ボタンを押してください。
・送信時にエラーが出た場合は、ご利用の端末を変更いただくか、しばらく時間をおいてから再度お試しください。
・お申し込みが集中する時間帯には、フォームが正常に送信されないことがあります。
 その場合も、時間を空けてから再度お試しください。
・日程の変更やキャンセルをご希望の場合は、お問い合わせフォームまたはお電話にてご連絡ください。
・ご予約確定後は、ご加入の健康保険組合や所属団体の助成制度をご利用の方は、ご自身で申請手続きをお願いいたします。
・休館日につきましては、「健診センター休館日のお知らせ」をご確認ください。
・当院のキャンセルポリシーについては、こちらをご確認ください。

受付申込対象者確認(本人・家族)(※必須)
お手続きをされているのはご本人ですか? (※必須)
資格確認書またはマイナ保険証の種類 (※必須)

保険情報(本人・家族) (※必須)
保険者番号(資格確認書またはマイナ保険証情報)(※必須)
記号(資格確認書またはマイナ保険証情報)記号が無い場合は「無し」(※必須)
番号(資格確認書またはマイナ保険証情報)(※必須)
会社名(団体名)
ご希望のコース (※必須)

受診時間(複数選択可) (※必須)
人間ドック・バリウム・エコーのある方は午前中のみ
定期健診やバリウム・エコーのない方は午後の受診になります
メールアドレス (※必須)
メールアドレス 確認のため再度ご入力ください (※必須)
氏名 (※必須)
ふりがな (※必須)
生年月日 (※必須)
性別 (※必須)
書類送付先 (※必須)
郵便番号(※必須)
〒 -
市区町村(※必須)
番地(※必須)
建物名・部屋番号
電話番号 (※必須)
オプション検査(税込み)複数選択可
※詳細に関しましてはオプションページをご覧ください。
※その他オプションも多数ございます。詳しくはオプションページをご覧ください。
当日のお支払い方法 (※必須)
個人情報の取り扱いについて (※必須)
一般社団法人 千葉衛生福祉協会 千葉診療所健診センターでは、病院・健診において、ご利用の方の個人情報については下記の目的に利用し、その取扱には万全の体制で取り組んでいます。
個人情報の利用目的
● 医療の提供
当法人の医療の提供
他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
ご利用の方の診療のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
検体検査業務の一部およびその他の業務委託
●診療報酬(費用)・介護報酬(費用)請求のための事務
当法人の医療・介護・労災保険、公費負担医療に関する事務およびその委託
審査支払機関へのレセプト(診療報酬明細書)の提出
審査支払機関又は保険者からの照会への回答
公費負担医療に関する行政機関等へのレセプト(診療報酬明細書)の提出、照会への回答
その他、医療・介護・労災保険および公費負担医療に関する診療報酬・介護報酬請求のための利用
●当法人の管理運営業務
会計・経理
医療事故等の報告
ご利用の方の医療の向上
その他、当法人の管理運営業務に関する利用
●企業等から委託を受けて行う健康診断等における、企業等への結果の通知
●医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等
●医療業務の維持・改善のための基礎資料
●当法人内において行われる医療・介護実習への協力
●医療・介護の質の向上を目的とした当法人内・外での症例(臨床)研究等
●外部監査機関への情報提供
上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨をお申し出下さい。
お申し出がないものについては、同意していただいたものとして取り扱わせていただきます。
これらのお申し出は後からいつでも撤回、変更等をすることが可能です。
個人情報の取扱いについてのご質問・ご意見は「お問い合わせフォーム」でお受けいたします。
当法人では、ご利用の方の取り間違え防止のために、氏名での呼び出しを行っております。不都合がある際にはその旨をお申し出下さい。
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